中西医结合骨伤科学
. 叙辰
2025-08-01
中西医结合骨伤科学 中西医结合骨伤科学绪论 中西医结合骨伤科学发展简史 《黄帝内经》为中医骨伤科学奠定了理论基础 晋代葛洪著《肘后备急方》，在世界上最早记载了下颌关节脱位手法整复方法 唐代蔺道人著《仙授理伤续断秘方》， 是我国现存最早的一部伤科专著 《夷坚志》记载了在颌部施行类似异体植骨术的病例，以及“八段锦”练功方法的名称 《洗冤集录》是我国第—部法医学专著 元代危亦林著《世医得效方》 清代吴谦等编著的《医宗金鉴·正骨心法要旨》，在骨折的治疗方面总结了“摸、接、端、提、按、摩、推、拿”八种整骨手法 法国安德雷提出“orthopaedia”—词，被认为是西医“骨科”的正式分科的开始 骨伤科专家方先之、尚天裕：《中西医结合治疗骨折》提出骨折治疗新原则（动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患配合） 中西医结合骨伤科学研究范畴 中西医结合骨伤科学研究意义 骨伤科疾病的分类与病因病机 损伤的分类与病因病机 按损伤部位分类 骨折 指骨骼的完整性或连续性中断 脱位 又称脱臼或脱骱，指构成关节的骨端关节面脱离正常的位置，发生关节功能障碍者 筋伤 中医学筋伤的范畴较为广泛，由于扭转、闪挫、切割及劳损常使筋络、筋膜、韧带及软骨等受伤或组织退变 等，均属筋伤的范畴 内伤 按内伤病理特点可分为：伤气、伤血、伤脏腑 新鲜损伤：为2～3周之内 陈旧损伤：为2～3周以上 闭合性损伤：无创口 开放性损伤 多发性损伤：两个以上解剖部位 外因 直接暴力 间接暴力 肌肉收缩力 持续劳损力 内因 年龄、先天禀赋及体质、解剖结构、职业工种 筋骨关节疾病的分类与病因病机 损伤的病因 骨伤科疾病诊断 四诊 望局部 摸压痛、摸畸形、摸肤温、摸异常活动、摸弹性固定、摸肿块 骨与关节检查 前屈旋颈试验（Fenz征）、椎间孔挤压试验（Spurling征）、臂丛神经牵拉试验（Eaten征） 托马斯征（Thomas征）、直腿抬高及加强试验、屈髋伸膝试验 骨盆挤压及分离试验 “4”字试验 肱二头肌长头紧张试验 肩关节外展上举试验（又称“疼痛弧”试验） 冈上肌腱断裂试验 肘三角（又称Hüter线与Hüter三角） 握拳尺偏试验（Finkel-Stein试验） 浮髌试验 回旋挤压试验（McMurray试验） 膝关节侧向挤压试验（Bochler征） 抽屉试验 肌力评级标准目前通用的是Code六级分法 0级：肌力完全消失，无收缩活动 Ⅰ级：肌肉能收缩，但不能带动关节活动 Ⅱ级：肌肉能收缩，关节可水平方向活动，但不能对抗肢体重力 Ⅲ级：能对抗肢体重力使关节活动，但不能对抗外来阻力 Ⅳ级：能对抗外来阻力使关节活动，但肌力较弱 Ⅴ级：肌力正常 感觉检查 反射检查：深反射、浅反射、病理反射 辅助检查 诊断原则 局部与整体结合 静态与动态结合 各种信息合参 与正常相对比 骨伤科疾病治疗 外治法 清代吴谦《医宗金鉴·正骨心法要旨》将正骨手法总结为摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法 常用正骨手法：手摸心会、拔伸牵引、绕轴旋转、屈伸收展、成角折顶、反向回旋、端挤提按、夹挤分骨、摇摆纵压、顺骨捋 筋 内治法 初期治法：攻下逐瘀法、行气消瘀法、开窍通关法、清热凉血法 中期治法：和营止痛法、接骨续筋法 后期治法：补气养血法、补养脾胃法、补益肝肾法、温经通络法 常见症状的辨证论治 损伤急救 急救技术 正确判断伤情 现场急救的第一步是检查患者的全身情况、神智、呼吸及脉搏 A 气道情况（Airway） B 呼吸情况（Breathing） C 循环情况（Circulation） D 神经系统障碍情况（Disability） E 充分暴露（Exposure） 正确进行现场急救 开放性损伤清创技术 创伤性休克 休克多属中医“脱证”和“厥证”范畴 脂肪栓塞综合征 挤压综合征 筋膜间隔区综合征 “5P征”：painless（疼痛转无疼），paralysis（肌肉瘫痪），pallor（潮红转苍白或发绀），pulselessness（无脉），paresthesia（感 觉异常） 儿童骨骺损伤 头面颈项部损伤 头皮损伤 颅骨骨折 附：脑损伤 颞颌关节脱位 颞颌关节脱位易形成习惯性脱位 口腔内复位法、口腔外复位法、单侧口腔外复位法 图 颞颌关节脱位固定方法 颈部扭伤 颈椎骨折脱位 颈椎活动度大，稳定性较差，故各种形式的暴力均可引起颈椎骨折脱位 上颈椎（寰枢椎）骨折、下颈椎（第3～7颈椎）骨折脱位 现场救护与搬运 牵引复位与固定：3～5kg 胸腰骨盆损伤 胸壁软组织损伤 肋骨骨折 直接暴力、间接暴力 气胸、血胸 手法整复、肋间神经阻滞术、固定、药物治疗、手术 急性腰扭伤 胸腰椎骨折脱位 屈曲压缩型骨折、爆裂性骨折、屈曲牵张型损伤、屈曲旋转型损伤、剪力型脱位、分离过伸型损伤 垫枕复位法、功能锻炼复位法 附：脊髓损伤 脊髓损伤因脊髓或马尾神经损伤所致 压疮、泌尿系统感染、关节僵硬和畸形防治、呼吸道感染、便秘、高热 骨盆骨折 骨盆骨折包括两侧髂骨、耻骨、坐骨、骶骨、尾骨及骨连接韧带的损伤，是临床常见损伤之— 上肢损伤 肩臂部损伤 肩关节脱位 肩关节脱位（dislocation of shoulder joint）分为前脱位和后脱位 疼痛、肿胀、肩关节活动受限；患肩呈“方肩”畸形；搭肩试验（Dugas征）阳性 手牵足蹬法、牵引回旋法、伸托入法 用三角巾悬吊前臂于胸前时间一般为2～3周 肩锁关节脱位 肩锁关节脱位分为三型： Ⅰ型：肩锁韧带扭伤，肩锁关节、喙锁韧带、三角肌、斜方肌未受损伤 Ⅱ型：肩锁关节遭到破坏，喙锁韧带扭伤，三角肌、斜方肌未受损伤，关节“半脱位” Ⅲ型：肩锁韧带、喙锁韧带断裂，三角肌、斜方肌从锁骨上分离，关节完全脱位 锁骨骨折 大多数锁骨中段骨折应以保守治疗为主 患者取坐位，双手叉腰，抬头挺胸。助手一足踏于凳上，屈膝后用膝部顶住患者背部中间，双手分别抓住患者两上臂近 端，用力将两侧肩胛带向后、外方牵拉，以矫正重叠、成角移位；术者面对患者站立，一手按压骨折近端向下，另一手 提托骨折远端向上，使两骨折端对合。如为儿童青枝骨折存在向上成角移位时，按压骨折凸起部向下即可复位。 以下情况时，可考虑行切开复位内固定：①开放性骨折；②合并神经、血管损伤；③锁骨外端骨折，合并喙锁韧带裂； ④无法忍受长时间制动；⑤原始骨折短缩大于2cm。手术方式主要包括髓内固定和钢板系统两种>2cm。 固定方法：横“8”字绷带法、双圈固定法、三角巾悬吊 肱骨外科颈骨折 裂缝骨折、嵌插骨折、外展型骨折、内收型骨折、肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位 肱骨干骨折 肱骨干骨折（fracture of shaft of humerus）是指肱骨外科颈以下1～2cm至肱骨髁上2cm之间的骨折 纠正重叠移位、纠正侧方移位、嵌合骨折 对开放性骨折、肱骨干多段骨折、手法复位失败者、合并血管神经损伤者、骨折断端间有软组织嵌入者，或合并同侧 肩、肘部骨折者（如侧撞骨折）等 夹板固定、“U”形石膏固定、悬垂石膏固定 肘、前臂部损伤 肘关节脱位 关节疼痛、肿胀、活动功能障碍 桡骨小头半脱位 俗称“牵拉肘”，多发于3岁以下幼儿 嘱家长抱患儿正坐，术者一手置于桡骨头外侧，另一手握其腕上部，逐渐将其前臂旋后，一般在旋后的过程中即可复位。若不 能复位者，用置于肘部的拇指按压桡骨头，右手稍加牵引至肘关节伸直旋后位，然后屈曲肘关节，一般均能复位成功。 肱骨髁上骨折 肱骨髁上骨折以5～10岁儿童多见 伤后患肘疼痛、肿胀、瘀斑，严重时可出现张力性水疱，活动受限。肱骨髁上部压痛，移位明显者可触及异常活动和骨擦 音，伸直型表现为肘后突起呈“靴形”，肘前可扪及突出的骨折近端；屈曲型表现为肘关节屈曲，肘后呈半圆形，可扪及突 出的骨折近端。 肱骨髁上骨折治疗一般以手法复位、夹板或石膏固定为主。如合并有血管、神经损伤时，应考虑手术探查。 肱骨髁间骨折 肱骨髁间骨折是肘部严重的关节内骨折 肱骨内上髁骨折 肱骨内上髁骨折多由间接暴力所致 Ⅰ度骨折不用手法复位，仅将肘关节用石膏固定于90°位，2～3周 后即可恢复。 固定：超肘夹板屈曲90°固定3-4周 肱骨外髁骨折 肱骨外髁骨折以儿童多见 伤后疼痛肿胀以肘外侧为主。 伤后2～3天 可出现张力性水疱。 患肢肘关节活动障碍，肘外侧压痛明显，可触及 异常活动的骨折块及骨擦音。 肘关节稳定性丧失，肘部增宽，肘后三 角关系失常。 无肘部筋膜下血肿压迫肱动脉。 要检查有无桡神经或尺神经牵拉损伤症状。 图 肱骨外髁骨折的X线表现 对于无移位骨折，屈肘90°，前臂悬吊胸前2～3周即可 尺骨鹰嘴骨折 尺骨鹰嘴骨折大部分为关节内骨折 侧位X线片可显示骨折类型 和移位程度 桡骨头颈部骨折 尺桡骨干双骨折 儿童及青壮年居多 局部疼痛肿胀明显、骨折处疼痛明显、X线片确定骨折的类型 体位 患者取仰卧位，患肩外展90° , 肘关节屈曲90° 纠正重叠及成角移位、纠正旋转移位、分骨、折顶、回绕、提按及推挤、摇摆触 尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位 伸直型、屈曲型、内收型、特殊型 绝大多数均可采用手 法复位、小夹板外固定治疗 桡骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位 桡骨中下1/3骨折合并下尺桡关节脱位，亦称盖氏骨折 桡骨下1/3部向掌侧或背侧成角畸形，腕关节呈桡偏畸形，尺骨小头向 尺背侧突起。桡骨下1/3部疼痛明显 桡骨远端骨折 指桡骨远端骨折是指桡骨远端3cm范围内的骨折 伸直型骨折 伸直型桡骨远端骨折又称科雷斯（Colles）骨折， 临床多见 附：巴通骨折 腕、手部损伤 月骨脱位 易发生缺血性坏死 手法复位、针拨整复法 图 月骨脱位固定方法 掌指关节脱位 指间关节脱位 腕舟骨骨折 腰部骨折易发生不愈合 后腕部桡侧疼痛、鼻烟窝压痛明显 无移位的骨折一般固定8～12周；移位的骨折固定12～16 周。 掌骨骨折 指骨骨折 近节指骨骨折、中节指骨骨折、末节指骨骨折 力争解剖复位、防止旋转愈合、固定在功能位 下肢损伤 髋、大腿部损伤 髋关节脱位 附：陈旧性髋关节脱位的治疗 股骨颈骨折 股骨粗隆间骨折 股骨干骨折 膝、小腿部损伤 膝关节脱位 髌骨脱位 股骨髁上骨折 股骨髁间骨折 髌骨骨折 胫骨髁骨折 胫腓骨干骨折 膝关节侧副韧带损伤 膝关节交叉韧带损伤 膝关节半月板损伤 踝、足部损伤 踝部骨折脱位 距骨骨折脱位 跟骨骨折 跗跖关节脱位 跖骨骨折 跖趾关节及趾间关节脱位 趾骨骨折 颈肩臂痛 颈椎病 属中医“痹”“痿”“项强”“眩晕” 神经根型：手臂痛或手指麻木 脊髓型：是由颈椎间盘突出、椎管狭窄或椎体后缘骨赘 压迫引起的脊髓压迫症状 椎动脉型：常有头痛、头晕、眩晕，甚至猝倒、霍纳（Horner）综合征阳性 交感神经型：引起一系列的交感 神经反射症状 中药治疗：风寒湿阻型、气滞血瘀型、痰湿阻络型、肝肾不足型（眩晕）、气血亏虚型 针灸治疗：华佗夹脊、后溪；眩晕 西药治疗：可使用非甾体类抗炎药、肌肉松弛剂 落枕 落枕（stiff neck）是颈部肌肉因睡眠姿势不良或感受风寒而引起 紧张、痉挛，产生颈部疼痛、功能活动受限的一种疾患，又称失枕 肩周炎 肩周炎（periarthritis of shoulder）是以肩关节初起周围疼痛、活动受限，久则肌肉萎缩、关节僵凝为主要症状的病证 别名：“漏肩风”、“露肩风”、“冻结肩”、“肩凝风”“肩凝症” 肱骨外上髁炎 肱骨外上髁炎（external humeral epicondylitis），又称“网球肘”，是以肘外侧疼 痛，提物及前臂扭转时疼痛加重为主要症状的病证 体征：肱骨外上髁压痛；米尔征（Mill征）阳性 腰腿痛 腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation）是指由各种原因造成纤 维环破裂，髓核突出，刺激或压迫神经产生的以腰痛及下肢放射痛为 主要表现的病证 “腰痛”或“痹证 有腰痛或腰酸，随后出现坐骨神经痛 腰椎间盘突出症临床诊断的主要依据有：① 伴或不伴有腰痛的下肢痛，并呈典型坐骨神经分布区疼痛，或伴有下 肢麻木；②直 腿抬高试验阳性，加强试验阳性，屈颈试验阳性；③具 有肌肉无力、反射减弱、感觉减退3种神经体征；④ 支持临床症状与体 征的影像学改变。 腰椎椎管狭窄症 腰椎椎管狭窄症（degenerative lumbar spinal stenosis）是指由 于腰椎退变因素导致的椎管、椎间管容积减少压迫神经、血管等，引 起 臀部或下肢疼痛、无力、间歇性跛行，伴或不伴有腰痛症状的临床 腰痛、腿痛和马尾及神经根的神经源性间歇性跛行 慢性腰痛 腰肌劳损 又称之为“功能性腰痛”或“腰背肌筋膜炎”等 第三腰椎横突综合征 梨状肌综合征 梨状肌综合征（pyriformis syndrome）是指由于梨状肌变异或损伤，刺激或压迫坐骨神经，而引起的以一侧臀腿疼痛为主要症状的 病证。 臀部酸胀、疼痛、沉重，自觉患肢稍短 骨关节疾病 骨关节病 骨关节病常称为骨性关节炎（osteoarthrosis，OA），本病属中医学“痹证”“痿证”范畴 骨关节病的发病年龄多在50岁以上 X线检查是最有价值的诊断工具 股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死Osteonecrosis of the femoral head（ONFH） 又称股骨头无菌性坏死，是指由于不同的病因，导致股骨头的血液循 环障碍，引起以骨细胞为主的股骨头内活性成分坏死为主要病理改变 的一种疾病。 有髋部创伤、嗜酒或服用激素病史 类风湿关节炎 类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是—种以关节滑膜慢性炎症为特征的自身免疫性疾病。对称性、慢性、进行性多关节炎 属中医学“痹证”范畴 强直性脊柱炎 强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是一种原因不明的慢性进行性自身免疫疾病 早期表现为下腰背发僵和疼痛。HLA-B27阳性明显者可增加正确诊断的机会 骨质疏松症 骨质疏松症（osteoporosis，OP）是以骨量减少、骨的微细结构破坏为特征，致使骨脆性和骨折危险性增加的一种全身性骨骼疾病 绝经后骨质疏松症(Ⅰ型）、老年骨质疏松症(Ⅱ型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型） 属中医“骨痿”“腰痛”“骨痹” “辨证施治，病证结合，整体调节，防治结合”为原则 预防骨质疏松的三大原则：补钙、运动疗法和饮食调节 骨与关节感染 骨髓炎 急性血源性骨髓炎 中医学的“附骨疽” 急性血源性骨髓炎起病急骤，发病时全身症状来势凶猛，寒战，高热达39～40℃,出现头痛、全身关节疼痛等明显的毒血症症状 慢性骨髓炎 慢性骨髓炎有反复发作病史。窦道流脓，有臭味 化脓性关节炎 关节内的化脓性感染称为化脓性关节炎。中医学的“无头疽”“关节流注” 骨与关节结核 骨与关节结核又称“流痰”“骨痨” 脊柱结核 膝关节结核 髋关节结核 骨肿瘤 骨肿瘤概述 原发性骨肿瘤、转移性骨肿瘤和瘤样病变 中医学的“骨瘤”“石痈”“石疽” 良性骨肿瘤 骨软骨瘤 软骨瘤 软骨瘤是以透明软骨为主要病变的良性肿瘤，又称“内生软骨瘤” 骨瘤 骨样骨瘤 骨关节及肢体畸形 骨关节及肢体畸形概述 先天性髋关节脱位 其他常见筋骨关节疾病 腱鞘炎 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，发生于桡骨茎突纤维鞘管 腱鞘囊肿 神经卡压综合征 髋关节暂时性滑膜炎 急性髋关节疼痛、肿胀、跛行为；多见于10岁以下儿童 跟痛症 跟痛症（calcanodynia）是足跟部周围疼痛性疾病的总称 踇外翻 纤维肌痛综合征 西医骨科学 中医骨伤科学 两踝悬吊复位法进行脊柱骨折的整复为世界首例 中西医结合骨伤科学 外伤 可分为骨折、脱位和筋伤 通气、止血、包扎、固定及转运五大技术 创伤后骨髓炎 骨与关节结核概述 分中心型、边缘型 中医学的“鹤膝痰” 中医学的“环跳流痰” 分为稳定骨折和不稳定骨折 外伤性脱位、病理性脱位、习惯性脱位、先天性脱位之分 前脱位、后脱位、上脱位、下脱位及内侧脱位、外侧脱位 按损伤后就诊时间的长短分类 按损伤部位的皮肤或黏膜完整与否分类 按损伤部位的多少及严重程度分类 骨折 有不完全骨折和完全骨折之分 脱位 临床上可分为完全脱位、不完全脱位（半脱位）、单纯性脱位、复杂性脱位 传达暴力、扭转暴力、杠杆暴力 筋骨关节疾病的病因 望诊 望全身 损伤的分类 按损伤的过程和外力作用的性质分类 按损伤前组织结构是否正常分类 按损伤因素的性质及种类分类 损伤的病因病机 内因 损伤的病机 筋骨关节疾病的分类 筋骨关节疾病的病因病机 外因 风寒湿邪侵袭、劳损伤害 筋骨关节疾病的病机 闻诊 问诊 切诊 望畸形、望肿胀、瘀斑、望创口、望肢体功能 一般闻诊 局部闻诊 听骨擦音 骨擦音是骨折的主要体征之—、听骨传导音、听入臼声 脉诊 摸诊 测量 手法 理学检查法 骨关节运动检查法 关节功能活动范围检查法 特殊检查法 颈部特殊检查 腰骶部特殊检查 骨盆部特殊检查 肩部特殊检查 肘部特殊检查 腕部特殊检查 髋部特殊检查 膝部特殊检查 肌肉检查法 肌容积 肌张力 肌力 神经检查法 理筋手法 正骨手法 上骱手法 通络手法 固定 牵引 手术 物理疗法 功能锻炼 支具 药物 封闭疗法 其他疗法 中药 创伤内治法 骨病内治法 西药 手法复位 固定方法 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 病因病理 临床表现与诊断 治疗 药物疗法 预后与康复 病因病理 致伤机制 病理分型 并发症 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 病因病理 治疗 诊断与鉴别诊断 临床表现 急救和搬运 整复与固定 手术 药物治疗 预后与康复 预后与康复 脊髓震荡、脊髓受压、脊髓挫裂伤、马尾损伤 病因病理 病因 分类与病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 急救与搬运 手术治疗 药物疗法 并发症防治 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 手法复位 手术治疗 固定 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 手法复位 手术治疗 固定方法 横“8”字绷带法、双圈固定法、三角巾悬吊 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 预后与康复 治疗 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 预后与康复 病因病理 临床表现与诊断 预后与康复 手法复位 手术治疗 固定方法 肱骨内上髁、肱骨外上髁及尺骨鹰嘴突组成肘后三角 肘后鹰 嘴突异常后凸，肘后上方空虚、凹陷。肘前可触摸到肱骨端，尺骨 鹰嘴与桡骨小头可在肘后触及。 治疗 治疗 治疗 治疗 治疗 治疗 治疗 治疗 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 图 肱骨髁上骨折的压垫放置方法 伸直型和屈曲型 患肘呈半屈位，肘内侧疼痛、压痛、肿胀及皮下瘀斑，正常内上髁的 轮廓消失。 手法复位 手术治疗 固定方法 Ⅱ度骨折 有尺神经损伤症状者，特别是 Ⅲ度骨折，切开复位内固定手术治疗。 超肘夹板将肘关节固定于屈曲90。固定时间一般为3 ～4周。 多合并肘外翻/内翻应力 手法复位 一般肱骨外髁骨折在7天内整复，成功的可能性 较大，8～15天可试行手法复位；超过2周者，特别是Ⅲ型骨折则往往 需手术切开复位。 侧方移位型 旋转移位型 图 尺骨鹰嘴骨折的类型 尺骨鹰嘴骨折的治疗原则是恢复关节面的平整 手法复位 手术治疗 固定方法 应用超肘关节夹板或石膏托进行固定，无移位骨折 或移位不多（小于3mm）者，可用石膏托将肘关节固定于轻度屈曲 20° ～60°位3周 尺桡骨干双骨折后，两骨四断端将出现重叠、旋转、成角、 侧方四种形式的移位 图 不同外力所致的尺桡骨干双骨折 骨折机理 移位特点 手法复位 手术治疗 固定方法 图 固定体位示意图 尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位又称孟氏骨折 图 孟氏骨折固定方法 纠正重叠和下尺桡关节移位、稳定下尺桡关节、纠正远折端侧方及掌背侧移位 手法复位 手术治疗 固定方法 图 盖氏骨折的夹板固定方法 屈曲型骨折 屈曲型桡骨远端骨折又称史密斯（Smith）骨折， 手术治疗 手法复位 固定方法 药物治疗 闭合整复失败者、陈旧性骨折畸形愈合者，可切开 复位钢板固定 拔伸牵引手法纠正重叠移位 横挤、尺偏腕关节，纠正侧方移位 端提、屈曲（或伸直）腕关节，纠正骨折的掌背侧移位，恢复掌倾角 夹板超腕关节固定 治疗 腰部骨折骨折不愈合 舟骨骨折容易漏诊，常规X线片无异常发现，而临床高度怀疑时， 可选用CT、MRI等进一步明确诊断 新鲜的无移位骨折、管型石膏或塑形硬纸壳固定 颈椎病（cervical spondylosis）是指因颈椎椎间盘本身退变及其 继发性改变，刺激或压迫邻近组织，并引起各种症状和体征。 病因病理 治疗 临床表现 诊断与鉴别诊断 预后与康复 病因病理 治疗 临床表现 诊断与鉴别诊断 预后与康复 手法治疗 牵引治疗 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 手法治疗为主，配合药物、针灸、理疗 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 病理过程：急性期、粘连期、缓解期 发病缓慢、疼痛加重 急性期、粘连期、缓解期 本病多能自愈，但易复发，预后良好。以手法治疗为主 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 肘外侧疼痛、 酸重无力，疼痛逐渐加重 肱骨外上髁、环状韧带或肱桡关节间隙处有明显压痛点 米尔（Mill）征：嘱患者将肘伸直，腕部屈曲，同时将前臂旋前， 如果肱骨外上髁部感到疼痛即为阳性 本病按病理、影像可分为膨出型、突出型、脱出型、游离型 最主要的临床症状是腰腿痛 一般治疗：绝对卧床休息是指24小时持续卧床，包括卧床用 餐、排便等，主要适用于急性期、症状重的患者，一般以3周为宜 明显的神经压迫症状 牵引治疗 手法治疗 针灸治疗 封闭疗法 中药治疗 药物治疗 手术治疗：手术适应证：①病史超过6～12周，经系统保守治 疗，仍存在持续性功能障碍 MRI诊断 手法治疗 手法可以减轻腰部肌肉紧张，松解神经根粘连，扩大椎管容积，促进无菌性炎症的吸收消散，从而达到减轻或缓解疼痛、 麻木等主要症状的治疗目的 手术治疗：即经系统保守治疗后，患者能否耐受当前症状。疼痛严重影响生活，有明显的间歇性跛行，影像学检测显示椎管 严重狭窄 者可以手术 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 疼痛及压痛 腰肌劳损的治疗强调“防重于治”，多以综合治疗为主 手法治疗：主要作用是舒筋通络，活血散瘀 针灸治疗：可取阿是穴以及秩边、环跳、承扶、阳陵泉、足三 里等，以泻法为主 封闭治疗：梨状肌表面压痛点注射要求定位准确，配方、用法 同腰肌劳损 “胶着现象”，关节僵硬 类风湿关节炎（RA）：起病缓慢，偶为急性，关节疼痛、肿胀、畸形，活动受限，与OA相似，但30～50岁为发病高峰，以 多发性、对称性、四肢大小关节受累为特征，RF（+），ASO（+），X线 检查见特有征象。 痛风性关节炎：发病时关节红肿热痛，多累及第1跖趾关节，缓解时则诸症消失，一切恢复正常，不留畸形，晚期X线片，骨 端关节 面虫蚀样或穿凿样骨质破坏，实验室检查血尿酸浓度增高。 与下列疾病鉴别 早诊断、早治疗、综合性及长疗程为本病的治疗原 则。 为髋部、臀部或腹股沟区疼痛 Ⅰ期：X线片表现正常，多数患者有腹股沟区疼痛及大腿放 射痛，且伴随髋关节部分活动受限，骨的功能性检查可能检测出阳性 结果 Ⅱ期：X线片上有骨重建的迹象而股骨头外形及关节间隙仍无 改变，表现为坏死区骨质疏松、骨硬化和囊性变，髓芯活检肯定有组 织 病理学改变，临床症状明显 Ⅲ期：X线片示股骨头内硬化、囊 变，股骨头塌陷，有新月征，关节间隙正常，临床症状加重 Ⅳ期： X线片示股骨头塌陷，关节间隙变窄，主要表现为进行性关节软骨丢 失和髋臼骨赘形成等骨性关节炎特征，临床症状疼痛明 显，髋关节各 向活动明显受限 中药治疗 气滞血瘀型、痰湿型、肝肾不足型、经脉痹阻型 手术治疗 钻孔减压术、带肌蒂或血管蒂骨瓣移植、血管移植术、钽棒植入术人工关节置换术 治疗原则：缓解疼痛，消炎退肿，保持肌力及保留或恢复关节功能，预防及纠正畸形，提高生活质量，是治疗的最高目标 中药治疗 风寒湿阻证：蠲痹汤或麻桂温经汤 风湿热郁证：用白虎桂枝汤或当归拈痛汤加减 痰瘀互结证：桃红四物汤合二陈汤 肾虚寒凝证：右归丸 肝肾阴虚证：六味地黄丸合健步虎潜丸 气血亏虚证：人参养荣汤 西药治疗 非甾体类抗炎药 治疗原则：减轻或缓解症状、控制疾病进展、防止及矫正畸形是AS治疗的总原则 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 白细胞计数明显增高 血液培养可获致病菌 早期局部分层穿刺对诊断具有重要意义 湿热瘀阻型、热毒炽盛型、脓毒蚀骨型 手术治疗：病灶清除、消灭无效腔、局部应用抗生素 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 疼痛、肿胀、关节功能障碍、寒性脓肿、流注脓肿和窦道 抗结核药物疗法 治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 干骺端或干骺端偏骨干 临床表现：多数起病急骤，有上呼吸道感染病史 髋关节是由股骨头和髋臼构成的杵臼关节 股骨颈与股骨干纵轴之间相交成角，称为颈干角 颈干角的正常值为110°~140°, 股骨颈向前倾斜形成—角度，称为前倾角。成人前倾角的正常值为12°~15° 病因病理 临床表现 治疗 诊断与鉴别诊断 预后与康复 病因病理 临床表现 治疗 诊断与鉴别诊断 预后与康复 病因病理 临床表现 治疗 诊断与鉴别诊断 预后与康复 病因病理 临床表现 治疗 诊断与鉴别诊断 预后与康复 病因病理 临床表现 治疗 诊断与鉴别诊断 预后与康复 病因病理 临床表现 治疗 诊断与鉴别诊断 预后与康复 病因病理 临床表现 治疗 诊断与鉴别诊断 预后与康复 病因病理 临床表现 治疗 诊断与鉴别诊断 预后与康复 病因病理 临床表现 治疗 诊断与鉴别诊断 预后与康复 病因病理 临床表现 治疗 诊断与鉴别诊断 预后与康复 病因病理 临床表现 治疗 诊断与鉴别诊断 预后与康复 病因病理 临床表现 治疗 诊断与鉴别诊断 预后与康复 病因病理 临床表现 治疗 诊断与鉴别诊断 预后与康复 病因病理 临床表现 治疗 诊断与鉴别诊断 预后与康复 前脱位、后脱位和中心性脱位3种类型 患髋疼痛严重 髋关节后脱位：屈髋拔伸法、回旋法（问号法）伸足蹬法 髋关节前脱位：屈髋拔伸法、回旋法 髋关节中心性脱位：拔伸推拉法、牵引复位法（固定方法，患肢于外展中立位3～4周） 股骨颈骨折（femoralneckfracture）是指股骨头下至股骨颈基底部的骨折 头下型、头颈型、经颈型和基底型 Garden分型： Ⅰ型骨折系不完全骨折 Ⅱ型属完全骨折 Ⅲ型亦属完全骨折，骨折端部分移位 Ⅳ型骨折，骨折完全错位，远端明显上移并外旋 皮肤牵引维持患肢于外展中立位 无移位骨折 6～8周 股骨粗隆间骨折指股骨大小粗隆间部位的骨折，属于关节囊外骨折 表 骨粗隆间骨折的临床类型 高龄老人 髋外侧皮下瘀斑患肢功能丧失，不能站立行走 髋部疼痛、肿胀 大粗隆间压痛、纵向叩击痛均为阳性 手法复位 牵引复位：普通皮牵引、合力牵引、骨牵引 手术治疗：动力髋螺钉（DHS）固定术 股骨干骨折（fractureofshaftoffemur）是指股骨粗隆下2～3cm至股骨髁上2～3cm处的骨折 上1/3骨折、中1/3骨折、下1/3骨折 外伤性脱位、习惯性脱位 髌骨骨折占全部骨折损伤的10% 有明显外伤史，伤后觉膝部疼痛、乏力，不能伸直膝关节站立 手法复位：骨折块分离间隙在1cm之内者可用手法复 固定方法：抱膝圈固定法、“井”字带固定法 手术治疗：对骨折移位明显，手法复位失败 闭合穿针加压固定法 抓髌器复位固定法 又称胫骨平台骨折 Schatzker分型：将胫骨平台骨折分为6型 Ⅰ型：外侧平台的单纯楔形骨折或劈裂骨折，无关节面塌陷。多见于青壮年 Ⅱ型：外侧平台的劈裂压缩性骨折。患者年龄偏大 Ⅲ型：外侧平台单纯压缩性骨折。这种骨折可以是稳定或不稳定性骨折，骨质疏松更明显 Ⅳ型：内侧平台骨折。其可以是劈裂性或劈裂压缩性，常合并膝关节脱位、血管损伤，需仔细检查 Ⅴ型：包括内侧平台与外侧平台劈裂的双髁骨折。常合并血管神经损伤 Ⅵ型：同时有关节面骨折和干骺端骨折，胫骨髁部与骨干分离，即所谓的骨干-干骺端分离，通常患者有相当严重的关节破 坏、粉碎、压缩及髁移位。 浮髌试验阳性 切开复位内固定适用于移位严重的粉碎性骨折 膝关节侧副韧带包括内侧副韧带（MCL）、外侧副韧带（LCL） 内侧副韧带损伤若与十字韧带及半月板损伤同时发生，则称为膝关节损伤三联征 十字韧带，分为前、后交叉韧带，是维持膝关节稳定的重要结构之— 固定与练功 交叉韧带不全断裂，可非手术治疗，长腿石膏固定于屈膝20°~30°位6周 手术治疗 交叉韧带完全断裂或伴有半月板、侧副韧带损伤者，需早期手术治疗 膝关节半月板损伤（injuryofmeniscusofkneejoint）是膝部最常见的损伤之— 半月板损伤有边缘性撕裂（如舌瓣撕裂），中心型纵行撕裂（如桶柄式撕裂，此型易套住股骨髁发生交锁），横行撕裂 （多在中部偏前，不易发生交锁），水平撕裂及前、后角撕裂 关节镜治疗半月板损伤，可获得满意效果 跟骨结节与后关节突的连线和前后关节突的连线交叉所成之角称结节关节角，正常值为30°~45° 内翻型损伤、外翻型损伤、外旋型损伤、纵向挤压 后踝部肿胀严重，多有瘀斑，严重者出现张力性水疱 由背伸外翻暴力及内翻跖屈暴力 较明显的外伤史，伤后足踝部肿胀、疼痛，不能行走或站立，且可出现 皮肤青紫瘀斑。触诊时压痛明显 主要有垂直压缩力、翻转剪切力和跟腱牵拉力 从高处坠下，足跟着地的外伤史 局部肿胀、皮下瘀斑，并常延伸至跟腱处。局部压痛明显 纠正跟骨体增宽，尽量恢复结节关节角，恢复跟距关节面平整 手法、牵引及撬拨复位 波及跟距关节面的骨折 手术治疗：有跟距关节面塌陷 第2、3、4跖骨骨折较多见 基底部、骨干部、颈部3种 疲劳（应力）骨折好发于长途行军的士兵或长途跋涉的旅行者，故又称行军骨折，常见部位为第2、3跖骨颈，其中尤以第2 跖骨颈骨折多见 图 股骨颈骨折按骨折移位程度分类 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 图9-67胫骨平台骨折的Schatzker分型 胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折 图 胫腓骨干骨折的类型 外伤史，骨折处疼痛，患肢肿胀，不能行走或站立 图 胫腓骨干骨折夹板固定 未波及跟距关节面的骨折：跟骨结节纵形骨折、跟骨结节横形骨折、跟骨体骨折 上肢损伤 肩臂部损伤 肩关节脱位 肩关节脱位（dislocation of shoulder joint）分为前脱位和后脱位 疼痛、肿胀、肩关节活动受限；患肩呈“方肩”畸形；搭肩试验（Dugas征）阳性 手牵足蹬法、牵引回旋法、伸托入法 用三角巾悬吊前臂于胸前时间一般为2～3周 肩锁关节脱位 肩锁关节脱位分为三型： Ⅰ型：肩锁韧带扭伤，肩锁关节、喙锁韧带、三角肌、斜方肌未受损伤 Ⅱ型：肩锁关节遭到破坏，喙锁韧带扭伤，三角肌、斜方肌未受损伤，关节“半脱位” Ⅲ型：肩锁韧带、喙锁韧带断裂，三角肌、斜方肌从锁骨上分离，关节完全脱位 锁骨骨折 大多数锁骨中段骨折应以保守治疗为主 患者取坐位，双手叉腰，抬头挺胸。助手一足踏于凳上，屈膝后用膝部顶住患者背部中间，双手分别抓住患者两上臂近 端，用力将两侧肩胛带向后、外方牵拉，以矫正重叠、成角移位；术者面对患者站立，一手按压骨折近端向下，另一手 提托骨折远端向上，使两骨折端对合。如为儿童青枝骨折存在向上成角移位时，按压骨折凸起部向下即可复位。 以下情况时，可考虑行切开复位内固定：①开放性骨折；②合并神经、血管损伤；③锁骨外端骨折，合并喙锁韧带裂； ④无法忍受长时间制动；⑤原始骨折短缩大于2cm。手术方式主要包括髓内固定和钢板系统两种>2cm。 固定方法：横“8”字绷带法、双圈固定法、三角巾悬吊 肱骨外科颈骨折 裂缝骨折、嵌插骨折、外展型骨折、内收型骨折、肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位 肱骨干骨折 肱骨干骨折（fracture of shaft of humerus）是指肱骨外科颈以下1～2cm至肱骨髁上2cm之间的骨折 纠正重叠移位、纠正侧方移位、嵌合骨折 对开放性骨折、肱骨干多段骨折、手法复位失败者、合并血管神经损伤者、骨折断端间有软组织嵌入者，或合并同侧 肩、肘部骨折者（如侧撞骨折）等 夹板固定、“U”形石膏固定、悬垂石膏固定 肘、前臂部损伤 肘关节脱位 关节疼痛、肿胀、活动功能障碍 桡骨小头半脱位 俗称“牵拉肘”，多发于3岁以下幼儿 嘱家长抱患儿正坐，术者一手置于桡骨头外侧，另一手握其腕上部，逐渐将其前臂旋后，一般在旋后的过程中即可复位。若不 能复位者，用置于肘部的拇指按压桡骨头，右手稍加牵引至肘关节伸直旋后位，然后屈曲肘关节，一般均能复位成功。 肱骨髁上骨折 肱骨髁上骨折以5～10岁儿童多见 伤后患肘疼痛、肿胀、瘀斑，严重时可出现张力性水疱，活动受限。肱骨髁上部压痛，移位明显者可触及异常活动和骨擦音，伸直 型表现为肘后突起呈“靴形”，肘前可扪及突出的骨折近端；屈曲型表现为肘关节屈曲，肘后呈半圆形，可扪及突出的骨折近端。 肱骨髁上骨折治疗一般以手法复位、夹板或石膏固定为主。如合并有血管、神经损伤时，应考虑手术探查。 肱骨髁间骨折 肱骨髁间骨折是肘部严重的关节内骨折 肱骨内上髁骨折 肱骨内上髁骨折多由间接暴力所致 Ⅰ度骨折不用手法复位，仅将肘关节用石膏固定于90°位，2～3周 后即可恢复。 固定：超肘夹板屈曲90°固定3-4周 肱骨外髁骨折 肱骨外髁骨折以儿童多见 伤后疼痛肿胀以肘外侧为主。 伤后2～3天 可出现张力性水疱。 患肢肘关节活动障碍，肘外侧压痛明显，可触及 异常活动的骨折块及骨擦音。 肘关节稳定性丧失，肘部增宽，肘后三 角关系失常。 无肘部筋膜下血肿压迫肱动脉。 要检查有无桡神经或尺神经牵拉损伤症状。 图 肱骨外髁骨折的X线表现 对于无移位骨折，屈肘90°，前臂悬吊胸前2～3周即可 尺骨鹰嘴骨折 尺骨鹰嘴骨折大部分为关节内骨折 侧位X线片可显示骨折类型 和移位程度 桡骨头颈部骨折 尺桡骨干双骨折 儿童及青壮年居多 局部疼痛肿胀明显、骨折处疼痛明显、X线片确定骨折的类型 体位 患者取仰卧位，患肩外展90° , 肘关节屈曲90° 纠正重叠及成角移位、纠正旋转移位、分骨、折顶、回绕、提按及推挤、摇摆触 尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位 伸直型、屈曲型、内收型、特殊型 绝大多数均可采用手 法复位、小夹板外固定治疗 桡骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位 桡骨中下1/3骨折合并下尺桡关节脱位，亦称盖氏骨折 桡骨下1/3部向掌侧或背侧成角畸形，腕关节呈桡偏畸形，尺骨小头向 尺背侧突起。桡骨下1/3部疼痛明显 桡骨远端骨折 指桡骨远端骨折是指桡骨远端3cm范围内的骨折 伸直型骨折 伸直型桡骨远端骨折又称科雷斯（Colles）骨折， 临床多见 附：巴通骨折 腕、手部损伤 月骨脱位 易发生缺血性坏死 手法复位、针拨整复法 图 月骨脱位固定方法 掌指关节脱位 指间关节脱位 腕舟骨骨折 腰部骨折易发生不愈合 后腕部桡侧疼痛、鼻烟窝压痛明显 无移位的骨折一般固定8～12周；移位的骨折固定12～16 周。 掌骨骨折 指骨骨折 近节指骨骨折、中节指骨骨折、末节指骨骨折 力争解剖复位、防止旋转愈合、固定在功能位 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 手法复位 手术治疗 固定 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 手法复位 手术治疗 固定方法 横“8”字绷带法、双圈固定法、三角巾悬吊 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 预后与康复 治疗 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 预后与康复 病因病理 临床表现与诊断 预后与康复 手法复位 手术治疗 固定方法 肱骨内上髁、肱骨外上髁及尺骨鹰嘴突组成肘后三角 肘后鹰 嘴突异常后凸，肘后上方空虚、凹陷。肘前可触摸到肱骨端，尺骨 鹰嘴与桡骨小头可在肘后触及。 治疗 治疗 治疗 治疗 治疗 治疗 治疗 治疗 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与康复 图 肱骨髁上骨折的压垫放置方法 伸直型和屈曲型 患肘呈半屈位，肘内侧疼痛、压痛、肿胀及皮下瘀斑，正常内上髁的 轮廓消失。 手法复位 手术治疗 固定方法 Ⅱ度骨折 有尺神经损伤症状者，特别是 Ⅲ度骨折，切开复位内固定手术治疗。 超肘夹板将肘关节固定于屈曲90。固定时间一般为3 ～4周。 多合并肘外翻/内翻应力 手法复位 一般肱骨外髁骨折在7天内整复，成功的可能性 较大，8～15天可试行手法复位；超过2周者，特别是Ⅲ型骨折则往往 需手术 切开复位。 侧方移位型 旋转移位型 图 尺骨鹰嘴骨折的类型 尺骨鹰嘴骨折的治疗原则是恢复关节面的平整 手法复位 手术治疗 固定方法 应用超肘关节夹板或石膏托进行固定，无移位骨折 或移位不多（小于3mm）者，可用石膏托将肘关节固定于轻度屈曲20° ～ 60°位3周 尺桡骨干双骨折后，两骨四断端将出现重叠、旋转、成角、 侧方四种形式的移位 图 不同外力所致的尺桡骨干双骨折 骨折机理 移位特点 手法复位 手术治疗 固定方法 图 固定体位示意图 尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位又称孟氏骨折 图 孟氏骨折固定方法 纠正重叠和下尺桡关节移位、稳定下尺桡关节、纠正远折端侧方及掌背侧移位 手法复位 手术治疗 固定方法 图 盖氏骨折的夹板固定方法 屈曲型骨折 屈曲型桡骨远端骨折又称史密斯（Smith）骨折， 手术治疗 手法复位 固定方法 药物治疗 闭合整复失败者、陈旧性骨折畸形愈合者，可切开 复位钢板固定 拔伸牵引手法纠正重叠移位 横挤、尺偏腕关节，纠正侧方移位 端提、屈曲（或伸直）腕关节，纠正骨折的掌背侧移位，恢复掌倾角 夹板超腕关节固定 治疗 腰部骨折骨折不愈合 舟骨骨折容易漏诊，常规X线片无异常发现，而临床高度怀疑时， 可选用CT、MRI等进一步明确诊断 新鲜的无移位骨折、管型石膏或塑形硬纸壳固定